Rezultatem konsultacji, leczenia i terapii trwających we wczesnym dzieciństwie oraz w wieku przedszkolnym jest m.in. diagnoza o charakterze nozologicznym

„Diagnoza nozologiczna określa, które spośród głębokich zaburzeń rozwoju stanowi podstawowy problem danego dziecka. Diagnoza ta jest uwzględniona w dokumentach, z którymi uczeń trafia do szkoły (orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego – diagnoza w formie opisowej, orzeczenie o niepełnosprawności – diagnoza w formie kodu właściwego dla klasyfikacji ICD-10). Wydaje się więc, że proces prowadzący do zaklasyfikowania ucznia w obręb określonego zaburzenia powinien się zakończyć, a szkolne procedury diagnozujące powinny potwierdzać już istniejącą diagnozę. Z tej perspektywy diagnoza różnicująca miałaby znaczenie marginalne moglibyśmy z niej zrezygnować na rzecz działań o większym znaczeniu egzystencjalnym. Fakt, że różnicujące czynności diagnostyczne wciąż mają miejsce w pracy psychologa szkolnego ma związek z podziałem na dwa obszary diagnozy nozologicznej: ustalenie zaburzenia ze spektrum autyzmu oraz ustalenie stopnia niepełnosprawności intelektualnej.

Ustalenie zaburzenia ze spektrum autyzmu

Jest to obszar działań zarezerwowany dla psychiatry, który aby określić jednostkę chorobową, posługuje się współwystępującymi symptomami naturalnymi (Sęk, 2007), opisanymi w dwóch współcześnie obowiązujących systemach klasyfikacyjnych ICD-10 oraz DSM- V. Objawy behawioralne występujące w ramach zaburzeń ze spektrum autystycznego są spójnie przedstawione i uporządkowane, dlatego też diagnoza, z którą dziecko trafia do szkoły, najczęściej zyskuje potwierdzenie i uszczegółowienie w trakcie codziennej pracy. Zdarzają się jednak następujące sytuacje:

  • nowo przyjęty nie posiada jednoznacznie ustalonej diagnozy,
  • kolejne dane uzyskiwane w trakcie pobytu ucznia w szkole nie potwierdzają pierwotnej diagnozy.

Jedną z przyczyn ciągłego pojawiania się uczniów z niejasną sytuacją diagnostyczną jest niesprawność rozwiązań systemowych polegająca na braku procedur warunkujących przepływ informacji między różnymi sektorami usług. Psychiatra często nie ma możliwości, żeby skorzystać z wiedzy specjalistów z innych dyscyplin, którzy również pracują z danym dzieckiem. Opiera się więc na informacjach uzyskanych w czasie wywiadu z rodzicami (opiekunami) oraz na naturalnych symptomach ujawnianych przez dziecko w trakcie sporadycznych spotkań. Dane, do których dostęp ma lekarz, nie zawsze pokazują całokształt funkcjonowania dziecka stąd pojawiające się trudności diagnostyczne. W strukturze pracy szkoły, w ramach procedur wewnętrznych trwa ciągły proces uzupełniania danych służących uszczegółowieniu oraz ujednoliceniu diagnozy nozologicznej. Wewnętrzne procedury dotyczące diagnozy różnicującej składają się z kilku, kluczowych dla rozwiązywania wątpliwości diagnostycznych, elementów, takich jak:

  • stała współpraca z lekarzami oraz psychologami pracującymi na dziennym oddziale psychiatrycznym na terenie szkoły, co daje możliwość bieżącej wymiany informacji między lekarzem, pedagogiem i psychologiem, a także umożliwia lekarzowi obserwację funkcjonowania ucznia w różnych sytuacjach szkolnych (jest to wewnętrzny element systemowy mający znaczenie nadrzędne w stosunku do wymienionych poniżej);
  • udostępniony formularz wywiadu wstępnego, ukierunkowanego na zaburzenia autystyczne, przeprowadzonego przez psychologa z rodzicami (opiekunami) podczas przyjęcia ucznia do szkoły;
  • bieżąca obserwacja ucznia w sytuacjach naturalnych oraz sytuacjach eksperymentu psychologiczno-pedagogicznego ukierunkowanego na podstawie autyzmu deficyty poznawcze (specyfika centralnej koherencji i deficyty w zakresie prekursorów teorii umysłu), bieżąca wymiana informacji dotyczących tego obszaru między psychologiem i pedagogiem;
  • w uzasadnionych przypadkach (obserwowana charakterystyczna budowa ciała, specyficzne stereotypie ruchowe, brak reakcji na bodźce wzrokowe i słuchowe, specyficzne reakcje przewodu pokarmowego, skórne, behawioralne itd.), we współpracy z lekarzem prowadzącym, kierowanie ucznia na dalsze konsultacje (genetyczne, neurologiczne, okulistyczne, audiologiczne, alergologiczne, metaboliczne itd.), których wyniki mogą wskazać na biologiczną przyczynę obserwowanych objawów oraz na możliwość usprawniania funkcjonowania przez działania o charakterze medycznym.

Wymienione działania są pomocne w zaklasyfikowaniu ucznia do jednej lub kilku jednostek nozologicznych. Doprecyzowanie diagnozy różnicującej, w zaprezentowanym kontekście, ma znaczenie drugorzędne dla nauczania i terapii w pracy szkoły. Diagnoza ta ma znaczenie podstawowe dla projektowania na rzecz danego ucznia usług poza systemem szkolnym.

Ustalenie stopnia niepełnosprawności intelektualnej

Watpliwości diagnostyczne w obszarze diagnozy różnicującej dotyczą określenia możliwości intelektualnych ucznia.

Dawny pogląd, że dzieciom z autyzmem nie można zmierzyć ilorazu inteligencji, nie jest poparty dowodami, […] Wynik testu do badania ilorazu inteligencji u dzieci z autyzmem daje całkiem dobre podstawy do przewidywania, jaki może być ich edukacyjny i społeczny sukces. Jest to szczególnie ważne, gdyż […] około dwie trzecie dzieci z autyzmem ma iloraz inteligencji poniżej przeciętnego, tj. poniżej 70. Ich niski iloraz inteligencji nie wynika z braku motywacji, ponieważ, gdy daje się im testy dostosowane do ich możliwości, często wdają się mieć bardzo dużą motywację. Niski iloraz inteligencji nie jest też konsekwencją opóźnienia mowy, jako że niektóre dzieci z autyzmem osiągają niskie wyniki w testach werbalnych, a poprawne w testach niewerbalnych (Baron-Cohen, Bolton, 19999, s. 56-57).

Podstawowa trudność związana z diagnozą psychometryczną w obrębie ASD nie dotyczy zmiennych wynikających ze specyfiki funkcjonowania badanych osób, lecz z braku aktualnych, wystandaryzowanych w polskich warunkach narzędzi badawczych pozwalających na różnicowanie w polskich warunkach narzędzi badawczych pozwalających na różnicowanie w obrębie stopni upośledzenia umysłowego. Jest to trudność dotykająca całokształtu diagnozy psychologicznej osób z niepełnosprawnością intelektualną. Współcześnie wykorzystywane skale do badania inteligencji (np. Dziecięca Skala Rozwojowa autorstwa A. Marczak, Test Dojrzałości Umysłowej Columbia, Test Leitera, Test Kolorowych Matryc Ravena, WISC-R) nie są możliwe do zastosowania w badaniu przeciętnego ucznia Zespołu Szkół Specjalnych nr 13, ponieważ:

  • zawierają zadania, do których zrozumienia oraz poprawnego rozwiązania są potrzebne procesy poznawcze nieosiągalne dla osób z ilorazem inteligencji poniżej 55;
  • zostały wystandaryzowane w grupach wiekowych nieadekwatnych do potrzeb diagnostycznych osób z niepełnosprawnością intelektualną (np. część prób Dziecięcej Skali Rozwojowej jest w stanie wykonać 15-letnia osoba z głębokim upośledzeniem umysłowym, lecz nie ma możliwości diagnozy za pomocą tego testu, ponieważ został on wystandaryzowany w grupie wiekowej od 2. miesiąca życia do 3 lat).

Podstawowa sprzeczność dotycząca różnicowania w obrębie stopni upośledzenia umysłowego jest związana z genezą współcześnie obowiązującej klasyfikacji. Podziału na stopnie upośledzenia umysłowego oraz odpowiadające im ilorazy inteligencji dokonano za pomocą datowanych na pierwszą połowę XX wieku skali Binetowskich (skale Brunet-Lezine-Terman-Merrill). Skale Binetowskie zostały uznane za nieaktualne i nie jest wskazane stosowanie ich w diagnozie psychometrycznej natomiast powstała dzięki nim klasyfikacja obowiązuje nadal. Luka powstała po wycofaniu skal Binetowskich w warunkach polskich nie została wypełniona żadnym innym narzędziem.

Rozpoznanie specyfiki funkcjonowania poznawczego każdego z uczniów jest podstawowym celem diagnozy różnicującej przeprowadzonej w ramach procedur wewnętrznych. Najistotniejsze nie jest tu wyznaczenie ilorazu inteligencji podanego w formie wyniku liczbowego, lecz uzyskanie odpowiedzi na następujące pytania:

  • W którym okresie rozwojowym znajdują się procesy poznawcze danego ucznia?
  • Co i w jaki sposób uczeń rozumie z otaczającej go rzeczywistości?
  • W którym okresie rozwojowym znajdują się czynności przystosowawcze opanowane przez ucznia?
  • Jakie umiejętności są możliwe do wypracowania przez ucznia w najbliższym czasie?

Perspektywę poznawczo-rozwojową dla diagnozy ujętej w ramy podanych pytań dają złożenia teoretyczne wypracowane przez J. Piageta (1989) i L. Wygotskiego (1971). W doprecyzowaniu diagnozy są pomocne:

  • obserwacja w warunkach naturalnych oraz eksperymentalnych mającą na celu określenie poziomu funkcjonowania procesów poznawczych ucznia – możemy zastosować odpowiednio zmodyfikowane próby Piagetowskie;
  • Profil Psychoedukacyjny (PEP-R) autorstwa E. Schoplera i współpracowników dający możliwość wyznaczenia globalnego wieku rozwoju, wieku rozwoju oraz obszaru umiejętności wyłaniających się dla każdej z podstawowych 7 funkcji (naśladowanie, percepcja, motoryka mała, motoryka duża, koordynacja wzrokowo-ruchowa, czynności poznawcze, komunikacja – mowa czynna) – nie jest to narzędzie diagnozy psychometrycznej, mogą je stosować przeszkoleni nauczyciele, rodzice, wolontariusze (Schopler, Reichler, Lansing, 1995);
  • Skal Dojrzałości Społecznej E. Dolla umożliwiająca wyznaczenie wieku dojrzałości społecznej oraz ilorazu dojrzałości społecznej;
  • pomocniczo skala Brunet-Lezine wykorzystywana do określenia wieku rozwoju osób poznawczo funkcjonujących poniżej 30. miesiąca rozwojowego – skala jako całościowe narzędzie jest już nieaktualna, natomiast zawarte w niej behawioralne normy rozwoju umożliwiają adekwatną ocenę osób funkcjonujących na poziomie głębokiego upośledzenia umysłowego;
  • pomocniczo Test Terman-Merrill stosowany do wyznaczania wieku inteligencji oraz ilorazu inteligencji osób poznawczo funkcjonujących powyżej 30. miesiąca rozwojowego – test jako całościowe narzędzie jest już nieaktualny, umożliwia jednak porównanie z wynikami uzyskanymi w PEP-R, potwierdza lub zaprzecza ocenie stopnia upośledzenia umysłowego.

Dzięki zastosowaniu wymienionych metod i narzędzi uzyskujemy dwie kategorie wyników:

  • ilościowe (wiek rozwoju, iloraz inteligencji) – podstawowy warunek/kryterium orzeczenia o niepełnosprawności; orzeczenie stanowi podstawę projektowania oddziaływań terapeutyczno-edukacyjnych na rzecz ucznia w ramach procedur zewnętrznych;
  • jakościowe (specyfika rozumienia, komunikowanie się, ewentualna nieharmonijność rozwoju, sfery najbliższego rozwoju) – będące punktem wyjścia do projektowania nauczania i terapii oraz oceny ich rezultatów (w dłuższej perspektywie czasowej) w ramach procedur wewnętrznych.

Potrzeby diagnostyczne w szerszej populacji osób o ilorazie inteligencji poniżej 55 oraz ograniczenia co do obszerności tworzonych narzędzi powodują, że pytania diagnostyczne dotyczą tylko kluczowych osiągnięć rozwojowych. W populacji nisko funkcjonujących osób z ASD nie wychwytują one nabywanych elementarnych umiejętności. Kompleksowa diagnoza psychologiczna dokonywana w momencie przyjęcia ucznia do szkoły oraz jednokrotnie na każdym etapie edukacji (średnio co 4 lata) wychwytuje przyrost umiejętności (przeliczane na wiek rozwojowy) sięgający najwyżej kilku miesięcy, z zaznaczającą się tendencją do stagnacji lub regresu. Brak możliwości bieżącego projektowania oraz oceniania Indywidualnego Programu Nauczania każdego ucznia za pomocą powszechnie stosowanych narzędzi diagnostycznych jest podstawowym powodem, dla którego grupa specjalistów działająca w Zespole Szkół Specjalnych nr 13 podjęła się wypracowania wewnętrznego narzędzia diagnozy funkcjonalnej odpowiadającego na specyficzne potrzeby i możliwości uczniów” (Ewa Brodowicz, 2009 W kierunku interakcyjnej dizgnozy psychologiczno-pedagogicznej).

Reklamy