Data opracowania:………………..

ARKUSZ WIELOSPECJALISTYCZNEJ OCENY POZIOMU FUNKCJONOWANIA UCZNIA
(podstawa opracowania dla ucznia indywidualnego programu edukacyjno – terapeutycznego)
Imię i nazwisko ucznia: …………………………………………..

Klasa: ………………………………….

Data urodzenia: ………………………………….

Wychowawca: …………………………………………..

Orzeczenie:

• data wydania: ………………………………….
• numer : ………………………………….
• kto wydał : ………………………………….

I. Rozpoznanie

…………………………………………………………………………………………………………

II. Diagnozy

Źródło informacji	Analiza funkcjonowania
Orzeczenie; opinia psychologiczno-pedagogiczna
Nauczyciele	CZYNNIKI WEWNĘTRZNE (z uwzględnieniem przyczyn niepowodzeń edukacyjnych lub trudności w funkcjonowaniu – bariery i ograniczenia) Motoryka (mała i duża): Spostrzeganie:  Uwaga:  Pamięć: Myślenie:  Mowa: Kontrola emocjonalna, radzenie sobie w sytuacjach trudnych:  Motywacja do nauki:  Wiadomości i umiejętności szkolne:  Zainteresowania:  CZYNNIKI ZEWNĘTRZNE (z uwzględnieniem przyczyn niepowodzeń edukacyjnych lub trudności w funkcjonowaniu-bariery i ograniczenia) Środowisko rodzinne:  Środowisko rówieśnicze:  Środowisko szkolne:
Rodzice
Lekarze pracujący z dzieckiem
Nauczyciele/specjaliści prowadzący zajęcia dodatkowe
Badania specjalistyczne prowadzone w szkole
Dokumentacja prowadzona przez wychowawcę klasy

III. Podsumowanie oceny funkcjonowania ucznia

Obszar funkcjonowania	Opis funkcjonowania ucznia w danym obszarze	Potrzeby wynikające z opisu funkcjonowania ucznia
mocne strony	słabe strony
Sprawność fizyczna (motoryka mała i duża)
Funkcje poznawcze (spostrzeganie, uwaga, pamięć, myślenie)
Mowa
Emocje (radzenie sobie z emocjami i pokonywaniem trudności)
Motywacja (do nauki i innego rodzaju aktywności)
Opanowanie technik szkolnych i zakres opanowania treści programowych
Kompetencje społeczne (relacje z rówieśnikami i dorosłymi)
Szczególne uzdolnienia
Inne obszary istotne, z punktu widzenia funkcjonowania ucznia  (relacje z rówieśnikami i dorosłymi)

Podpisy członków Zespołu: ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… …………………………………………………………

Podpisy rodziców/opiekunów prawnych

---

---