Spektrum autyzmu – Ocena funkcjonalna do planu wspierania zachowania – Przypadek Joeya

Joey

Joey to dziesięcioletni chłopiec z ASD i ID (inne niepełnosprawności rozwojowe/intelektualne). Chodzi do czwartej klasy dla dzieci ze specjalnymi potrzebami. Niedawno zaczęły się u niego pojawiać bardziej niebezpieczne zachowania, w tym rzucanie krzesłami, przewracanie szafek na dokumenty oraz SIB (zachowania autoagresywne), (np. gryzienie siebie, uderzanie głową, drapanie się po twarzy) a także agresja wobec innych (np. kopanie).W związku z tym zalecono konsultację w celu opracowania planu interwencyjnego, mającego ograniczyć zachowania autoagresywne u chłopca, ponieważ to one własnie pojawiały się najczęściej i stanowiły największe zagrożenie.

Funkcjonalna ocena zachowania

Obserwację Joeya prowadzono w szkole i w domu. Jego rodzice oraz wychowawczyni (pedagog specjalny) wypełniali też Inwentarz oceny kontekstowej (CAI) oraz Skalę oceny motywacji (MAS). Na podstawie tych kwestionariuszy dowiedzieliśmy się, że zachowania autoagresywne występują u chłopca zazwyczaj wtedy, gdy zaprasza się go do udziału w zajęciach grupowych oraz gdy ma przeczytać nowy tekst. Okazało się, że największe prawdopodobieństwo pojawienia się SIB (zachowań autoagresywnych) występuje w momencie, gdy chłopiec ma trudności z zakomunikowaniem swoich pragnień i potrzeb oraz kiedy znajduje się w pobliżu nielubianych osób z personelu szkolnego. W domu obserwowaliśmy Joeya w trakcie typowych zajęć rutynowych, kiedy wracał ze szkoły.

Ocenialiśmy też jego silne strony i zainteresowania, stwierdzając, że szczególnie interesuje się muzyką, zwierzętami i puzzlami. Ponadto lubi przebywać z rodziną i ze swoim rodzeństwem. Joey jest również dobry w naprawianiu różnych rzeczy w domu (i lubi to robić) – to do niego zwracają się o pomoc inni, jeśli coś się zepsuje. Formularz ABC został wypełniony podczas obserwacji chłopca w szkole.

Tabela. Formularz ABC – Joey

Czas	Zdarzenie poprzedzające	Zachowanie	Konsekwencje	Możliwa funkcja
10:15	Joey ma przeczytać polecenie na karcie pracy	Joey co jakiś czas gryzie palce	Joey ma zastosować technikę „bezpiecznych rąk”, a czytać będzie ktoś inny	Ucieczka i skupienie na sobie uwagi
10:45	Pani Leigh (asystentka zajmująca się Joeyem) prosi go, żeby przyłączył się do grupy czytającej	Joey usiłuje kopnąć nauczycielkę i drapie się po twarzy	Joey zostaje zabrany do innego pomieszczenia	Ucieczka
11:15	Pani Leigh podchodzi do ławki Joeya	Joye krzyczy, przewraca swoje krzesło i gryzie się w ręce	Pani Swanson (nauczycielka Joeya) podchodzi do ławki innego dziecka	Ucieczka
11:35	Pani Swanson wydaje polecenie, żeby Joey przyłączył się do małej grupy pracującej nad matematyką	Jooey uderza głową w ławkę	Nauczycielka wraz z personelem pomocniczym podchodzą do Joeya, zalecają technikę „bezpiecznych rąk” i odsuwają chłopca od małej grupy	Ucieczka i skupianie na sobie uwagi

Plan wspierania pozytywnych zachowań Joeya

Plan prewencyjny

Oto plan prewencyjny dla Joeya:

• Zwiększenie przewidywalności – Trzeba rozbić zadanie na mniejsze podpunkty i przedstawić je wzrokowo. Należy pokazać chłopcu, w jakim czasie ma wykonywać trudne dla niego zadania (czytanie, praca w grupie). Tak często, jak to możliwe, posługując się krótkimi poleceniami i wskazówkami wzrokowymi. Instrukcje pisemne oraz obrazki na tablicy lub na kartce mogą pomóc mu zrozumieć, czego się od niego oczekuje, oraz ograniczyć niepotrzebne bodźce werbalne.
• Stosowanie techniki torowania (ang. priming) – Zanim Joey otrzyma polecenie wykonania nowego zadania samemu lub w grupie, powinien przejrzeć z nauczycielką nowy materiał.
• Włączanie zainteresowań i preferencji – Należy włączyć zainteresowania Joey, czyli muzykę, zwierzęta i/lub puzzle, do nowego tekstu, który ma przeczytać (np. czytanie opowiadania o zwierzętach), lub do zajęć w grupie (np. słuchanie muzyki albo śpiewanie z grupą).
• Zachęcanie do dokonywania wyborów – Trzeba zadbać o zwiększenie liczby okazji do zgłaszania próśb i dokonywania wyborów w ciągu całego dnia, zwłaszcza w przypadku nielubianych zadań, takich jak czytanie nowego tekstu czy uczestnictwo w zajęciach grupowych (np. wybór między dwoma różnymi tekstami do przeczytania, podobnymi pod względem gatunku; wybór miejsca siedzenia w grupie; wybór sposobu wykonywania nielubianego zadania).
• Planowanie bardziej motywujących zajęć po mniej lubianych czynnościach, tak by zachęcić go do ukończenia zadania
• Stosowanie strategii osadzania – Należy przeplatać trudne czynności (np. czytanie nowego tekstu) z łatwiejszymi zadaniami (np. czytanie tekstu wcześniej poznanego).
• Pobudzanie budowania kontaktu – Istotne jest skoncentrowanie się na budowaniu pozytywnych relacji między Joeyem a pracującymi z nim dorosłymi. Strategie budowania kontaktu mogą obejmować przynoszenie ulubionego jedzenia albo zabawek przez nielubiane osoby z personelu szkolnego lub ich obecność w trakcie ulubionych czynności chłopca (np. układanie puzzli czy słuchanie muzyki) przez krótki czas, w którym nie wymaga się od niego wykonywania zadań szkolnych. Członkowie personelu powinni podawać Joeyowi jego ulubione przedmioty i umożliwiać mu ulubione zajęcia bezwarunkowo, co oznacza, że chłopiec nie musi nic robić, aby otrzymać tego rodzaju wzmocnienia. Jeśli nielubiane osoby będą pojawiać się razem z ulubionymi przez Joeya przedmiotami i zajęciami, wówczas zaczną wywoływać u niego reakcje przybliżania, a nie ucieczki (Magito McLaughlin i Carr, 2005).

Zastępowanie/Budowanie umiejętności

Aby pobudzać zastępowanie/budowanie umiejętności:

• Należy uczyć Joeya zgłaszania próśb o przerwę (np. „proszę o przerwę”) w trakcie nielubianych lub trudnych czynności albo próśb o pomoc przy trudnych aktywnościach (tj. pobudzanie FCT). Początkowo należy respektować wszystkie tego rodzaju prośby, natomiast z biegiem czasu stopniowo się je wygasza.
• Trzeba uczyć Joeya strategii radzenia sobie w postaci uspokajania się w trakcie trudnych sytuacji (np. odliczanie do 10, głębokie oddechy, przerwa na łyk wody).
• Należy uczyć Joeya uczestnictwa w zajęciach grupowych, ponieważ przyczyną unikania przez niego tych zajęć może być brak umiejętności uczestnictwa.

Strategie oparte na reakcjach/konsekwencjach

Przykłady strategii opartych na reakcjach/konsekwencjach:

• Przygotowanie planu nagradzania, który będzie wzmacniać właściwe zachowania chłopca (np. prośby o pomoc lub o przerwę). Należy opracować inwentarz wzmocnień, aby stwierdzić, jakich nagród Joey pragnie najbardziej, oraz kłaść nacisk na jego specjalne zainteresowania.
• Ważne jest też dopasowanie nagrody do funkcji zachowania Joeya. Jeśli stara się on uciec przed jakimś zadaniem, wówczas nagrodą może być wyjście na drugie śniadanie z sali lekcyjnej pięć minut wcześniej, jeśli odpowie na 5 z 7 pytań dotyczących przeczytanego tekstu, albo zwolnienie z jednego zadania w piątki, jeśli od poniedziałku do czwartku wykona wszystkie zadania.
• W sytuacjach kryzysowych, kiedy zachowania autoagresywne Joeya są najbardziej nasilone, najistotniejszą reakcją jest zapewnienie mu bezpieczeństwa oraz deeskalacja zachowań.

Zmiany stylu życia

Przykłady zmian stylu życia:

• Należy wykorzystywać pewne aktywności, które Joye lubi, aby dzięki temu móc wprowadzić inne, powiązane z nimi. Chłopiec kocha muzykę. Jego rodzina może nakłonić go do uczestnictwa w lekcjach muzyki, w kółku muzycznym albo zabierać go na koncerty odbywające się w mieście. Uczestnictwo w lekcjach muzyki lub przyłączenie się do kółka muzycznego może pomóc w osiągnięciu ważnego dla jego rodziny celu, jakim jest nawiązywanie przyjaźni.
• Należy zwiększać liczbę zajęć odpowiednich do wieku. Joey lubi np. puzzle, zatem może mu się spodobać układanie ich z innymi dziećmi i czekanie na swoją kolej w wyszukiwaniu elementów układanki. Może też grać z rówieśnikami w gry interaktywne na konsoli Nintendo Wii (np. tenis lub kręgle). (dr Lauren j. Moskowitz, Zachowania autoagresywne – ocena i interwencja za pomocą strategii pozytywnych zachowań, 2018)

źródło: S. M. Edelson, J. B. Johnson, Zachowania autoagresywne w autyzmie…, Harmonia Universalis, Gdańsk 2018