Mutyzm jest definiowany jako brak lub ograniczenie mówienia (ekspresji oralnej) przy zachowaniu rozumienia mowy i możliwości porozumiewania się za pomocą pisma. Obserwowany jest różny stopień przejawów mutyzmu: dziecko może nie mówić w ogóle lub też rozmawia tylko z pewnymi ludźmi i w pewnych sytuacjach, w innych natomiast nie rozmawia. Te ostatnie przejawy określa się jako swoistą niechęć dziecka do mówienia.

Mutyzm może występować bez stwierdzalnych zaburzeń w budowie i funkcji narządów mowy utrudniających dziecku poprawne mówienie, tj. gdy nie ma zaburzeń artykulacyjnych lub zaburzeń praksji oralnej, oraz w obecności tych zaburzeń. W przypadku trudności artykulacyjnych lub apraktycznych, niechęć, a nawet lęk dziecka przed mówieniem wynika z istniejących zaburzeń narządów mowy i negatywne nastawienie dziecka do mówienia może przemijać, gdy terapia logopedyczna daje dobre rezultaty. Objawy niechęci do mówienia mogą się jednak nasilać, gdy terapia jest nieskuteczna lub też reakcje środowiska na błędy w mówieniu dziecka są nieprawidłowe. Efektem takiej sytuacji może być wystąpienie trwałej tendencji do niemówienia, tzw. wtórnego autyzmu.

Ze względu na etiologię wyodrębnia się dwa rodzaje mutyzmu:

1. mutyzm funkcjonalny (psychogenny)
2. mutyzm organiczny

Podział ten nie jest rozłączny, często obraz mutyzmu tworzą zarówno czynniki organiczne, jak i psychogenne. Niekiedy nawet nieznaczne dysfunkcje organiczne mogą dawać głęboki stopień zaburzenia, gdy współwystępują z nimi niekorzystne czynniki zewnętrzne.

Mutyzm funkcjonalny

Mutyzm funkcjonalny rozpoznajemy, gdy spełnione są następujące warunki:

1. wykluczona lub mało prawdopodobna dysfunkcja mózgowa;
2. brak zaburzeń w budowie i funkcjonowaniu narządów mowy;
3. obecność zewnętrznych czynników patogennych o różnym charakterze (np. deprywacja środowiskowa, nieprawidłowa struktura rodziny, błędy wychowawcze, silne przeżycia psychiczne typu szoków lub długotrwałe sytuacje stresowe).

Dziecko z mutyzmem funkcjonalnym przejawia uogólnioną i trwałą niechęć do mówienia, nie mówi lub mówi mało.

Wymienia się dwa rodzaje mutyzmu funkcjonalnego:

• mutyzm selektywny i mutyzm sytuacyjny
• mutyzm całkowity

Mutyzm selektywny

W pewnych sytuacjach i z pewnymi osobami dziecko rozmawia, z innymi – nie (ale niezależnie od sytuacji widoczna jest niechęć do mówienia w postaci odpowiadania monosylabami, braku inicjowania spontanicznych wypowiedzi itp.). Na przykład dziecko nie mówi na lekcjach w klasie, ale rozmawia z niektórymi nauczycielami i niektórymi rówieśnikami poza lekcjami; może rozmawiać w domu, ale nie zawsze ze wszystkimi członkami rodziny (np. tylko z ojcem lub tylko z matką lub tylko z rodzeństwem). Czasami, w obecności obcych osób, dziecko przestaje rozmawiać nawet z członkami rodziny.

Oprócz mutyzmu selektywnego występuje mutyzm sytuacyjny, który pojawia się u dzieci normalnie mówiących, w sytuacjach nowych czy trudnych, i który wycofuje się wraz ze zmianą sytuacji. Na przykład okresowy mutyzm mogą przejawiać dzieci w pierwszych dniach (lub tygodniach) pobytu w przedszkolu lub szkole. Gdy sytuacja pobytu w przedszkolu lub szkole przestaje być dla nich sytuacją nową, zazwyczaj zaczynają normalnie rozmawiać.

W mutyzmie zachowane jest rozumienie mowy, a w niektórych przypadkach dziecko może udzielać pisemnych odpowiedzi (często korzysta się z tej strategii w szkole) oraz wykorzystywać komunikację niewerbalną (np. gestykulacja, gest potakiwania lub zaprzeczenia, wyraz twarzy, oczu itp.). U niektórych dzieci z mutyzmem obserwuje się bardzo żywą gestykulację i mimikę twarzy, u innych jednak komunikacja niewerbalna jest także zredukowana, podobnie jak językowa (np. dziecko unika kontaktu wzrokowego z rozmówcą, opuszcza głowę, mimika twarzy mało wyrazista).

Dziecko z mutyzmem selektywnym często zachowuje dystans w stosunku do otoczenia, reagując ucieczką lub wybuchami płaczu na próby nawiązania z nim kontaktu (może tak reagować, gdy terapeuta zbliża się do niego lub gdy chce wziąć dziecko za rękę). Negatywne nastawienie dziecka do kontaktu z innymi ludźmi często jest wzmacniane przez niechętne nastawienie środowiska. Dziecko jest oceniane w szkole jako, mające trudności w uczeniu się, czasami jako dziecko z niedorozwojem umysłowym. Nieprawidłowy stosunek otoczenia do trudności dziecka może prowadzić do wtórnych zaburzeń emocjonalnych (negatywizmu emocjonalnego, zachowań agresywnych lub wycofujących się itp.). Nawet osoby najbliższe, albo terapeuci mogą przejawiać niechętny stosunek do dziecka, gdy brak kontaktu utrudnia pracę terapeutyczną i nie daje spodziewanych efektów. Wczesne poznanie specyfiki zaburzeń dziecka z mutyzmem i odpowiednia terapia mogą dawać dobre efekty, tym bardziej, że objawy mutyzmu selektywnego są czasami niezbyt głębokie.

Wskazania terapeutyczne

W terapii mutyzmu selektywnego u dzieci stosowane są dwa sposoby oddziaływań:

1. nastawiony na eliminację objawów;
2. na eliminację niekorzystnych czynników środowiskowych.

Sposoby te wzajemnie się uzupełniają a nie wykluczają. W terapii dziecka z mutyzmem konieczna jest współpraca otoczenia i udział rodziców lub nauczycieli w zajęciach terapeutycznych. Czasami jednak środowisko rodzinne i szkolne nie chce współpracować z terapeutą, co utrudnia prowadzenie terapii. Należy wtedy oczekiwać, że oddziaływania terapeutyczne mogą być mniej skuteczne, chociaż poprawa porozumiewania się dziecka z otoczeniem jest możliwa.

Oddziaływania terapeutyczne

1. Etap pierwszy. Terapeuta jest biernym obserwatorem kontaktu dziecka z osobą, z którą dziecko zwykle rozmawia (jest to najczęściej matka lub inny członek rodziny). Należy dokładnie obserwować, kiedy od dziecka można uzyskać odpowiedź werbalną i jaka jest to odpowiedź. Należy także zarejestrować, czy i w jaki sposób dziecko wypełnia instrukcje werbalne (np. „przynieś”, „podaj”, „weź”, „pokaż”, „narysuj” itp.), jakie są jego reakcje niewerbalne (np. ruchy głową wyrażające odpowiedź „tak/nie”; także inne gesty). Wskazany jest dystans fizyczny, tzn. terapeuta powinien prowadzić obserwacje z pewnej odległości, nie należy zbliżać się do dziecka, ponieważ może ono zareagować lękiem i nawet nie rozmawiać z matką.
2. Etap drugi. Terapeuta skraca dystans fizyczny, zbliża się do dziecka, może zacząć rozmawiać z matką (w ten sposób oswaja dziecko ze swoją obecności ale jeszcze nie zwraca się bezpośrednio do dziecka.
3. Etap trzeci. Terapeuta nawiązuje z dzieckiem bezpośredni kontakt niewerbalny (np. podaje mu zabawkę, pomaga mu układać klocki, itp.) oraz mówi do niego (np. pochwały: „dobrze narysowałeś” itp.) nie wymagając od dziecka żadnych odpowiedzi. Nadal matka pełni wiodącą rolę w rozmowie.
4. Etap czwarty. Terapeuta prosi dziecko o niewerbalną odpowiedź (np. „podaj mi”, „połóż na stole”, itp.). Matka nadal jest blisko dziecka, rozmawia z nim, chociaż terapeuta coraz częściej zaczyna ją zastępować.
5. Etap piąty. Terapeuta zwraca się bezpośrednio do dziecka z pytaniem wymagającym wykonania gestu potakującego lub zaprzeczającego bądź odpowiedzi „tak/nie” (np. „byłeś dzisiaj w szkole?”, „byłeś na spacerze?”). Matka jest jeszcze blisko dziecka ale już z nim nie rozmawia (chyba, że dziecko zwróci się bezpośrednio do niej).
6. Etap szósty. Tylko terapeuta rozmawia z dzieckiem, matka staje się biernym obserwatorem siadając nieco dalej od dziecka. Zajęcia te nie powinny wymagać od dziecka ciągle odpowiedzi werbalnych. Należy zaczynać od zabaw czy zajęć nie wymagających wypowiedzi (np. rysowanie). Podczas wykonywania (np. rysunku) terapeuta może zadawać dziecku pytania lub komentować czynności dziecka (np. „jakim kolorem pomalujesz dom?”, „gdzie narysujesz okno?” – dziecko może odpowiadać werbalnie albo pokazywać). Starsze dzieci mogą głośno czytać (ale raczej krótkie teksty np. podpisy pod obrazkami). Możemy także poprosić dziecko aby podpisało obrazek, a potem głośno przeczytało ten podpis.
7. Etap siódmy. Matka znajduje się w dalszym dystansie od dziecka. Terapeuta może stosować metody rozhamowujące mówienie (np. wyliczanki, piosenki, liczenie przedmiotów itp.). Razem z dzieckiem można omawiać obrazek (np. „co robi dziewczynka?”. Na tym etapie dziecko powinno już odpowiadać werbalnie na pytania i prośby skierowane do niego przez terapeutę.
8. Etap ósmy. W pomieszczeniu zostaje tylko terapeuta i dziecko, matka znajduje się winnym pokoju. Kontynuujemy zajęcia typu: odpowiedzi na pytania, omawianie obrazków, komentarze do czynności wykonywanych przez dziecko (np. „a co zrobisz teraz?”, „ile klocków weźmiesz?” itp.).
9. Etap dziewiąty. W pomieszczeniu znajduje się inna osoba (oprócz terapeuty i dziecka), z którą dziecko nie rozmawia (np. wychowawczyni z przedszkola lub nauczyciel). Terapeuta jest w roli matki, a więc osoby, z którą dziecko już rozmawia. Kolejno krok po kroku stosowane są takie same etapy jak poprzednio.

Dzieci z mutyzmem selektywnym często mówią bardzo cicho, czasami szeptem. Ćwiczenia siły głosu (ćwiczenia w głośniejszym mówieniu) można stosować tylko wtedy, gdy dziecko już rozmawia z terapeutą (najlepszym materiałem są piosenki, wyliczanki, rysowane wierszyki, liczenie przedmiotów).

Jeżeli osoby z rodziny nie współpracują z terapeutą, przebieg terapii jest podobny, z tym że terapeuta musi poświęcić więcej czasu na wstępne etapy nawiązywania z dzieckiem kontaktu niewerbalnego. Dziecko z mutyzmem trudno nawiązuje kontakt niejęzykowy z osobami obcymi, dlatego mogą pojawić się na pierwszych spotkaniach objawy lęku i wycofywania się z komunikacji. Można je przezwyciężyć stwarzając warunki zabawy (dziecko może wykonywać czynności, które lubi lub które nie sprawiają mu trudności, np. zabawy manualne. Można stopniowo oswoić dziecko ze swoją obecnością przebywając np. w grupie rówieśniczej, w klasie lub pomieszczeniu, gdzie dziecko zwykle przebywa (np. sala zabaw).

Mutyzm całkowity

Mutyzm całkowity jest określany jako „mutyzm histeryczny” i tym różni się od mutyzmu selektywnego, że dziecko nie mówi wcale, nie używa języka mówionego w żadnej sytuacji. Mogą pojawiać się natomiast nieartykułowane dźwięki, krzyk lub bezgłośny szept zastępujące wypowiedź językową. Dziecko może odpowiadać niewerbalnie (kiwanie głową zamiast odpowiedzi „tak”). Podobnie jak w przypadku mutyzmu selektywnego nie obserwuje się zaburzeń w budowie i funkcji narządów mowy, ani trudności motorycznych. U dzieci starszych zachowana jest możliwość pisemnego porozumiewania się.

Mutyzm całkowity ma charakter psychogenny i może być reakcją dziecka na sytuacje trudne lub zagrożenia (może być efektem przeżyć szokowych). Nie zawsze można ustalić przyczynę zaburzeń zachowania dziecka (czasami jest to związane z jakąś przykrą tajemnicą rodzinną, której członkowie rodziny nie chcą ujawnić).

W mutyzmie całkowitym mogą współwystępować dodatkowe objawy, takie jak:

• dysfagia (trudności w przetykaniu),
• brak łaknienia (który w głębokiej formie może przybrać postać anoreksji,
• animia (zredukowana mimika twarzy, ograniczone mimowolne ruchy oczu);
• afonia (bezgłos – rzadko występuje).

Prognoza i terapia

Zdarzają się przypadki spontanicznego wycofywania się przejawów mutyzmu, ale przyczyny takich stanów pozostają nieznane. Niektórzy terapeuci stosują psychodynamiczne techniki terapii (tzn. analizują zachowanie lub wytwory (np. rysunki dziecka, próbując wyjaśnić źródła konfliktów aktualnych lub z przeszłości).

Przyczyną mutyzmu całkowitego są często konflikty rodzinne i wówczas mutyzm jest reakcją obronną dziecka. W takich przypadkach konieczna jest terapia zachowań rodziców prowadząca do zmiany nastawień i oddziaływań wychowawczych (zmiany relacji rodzice/dziecko). Oprócz terapii psychodynamicznej, w mutyzmie całkowitym prowadzi się także terapię objawową według etapów stosowanych w mutyzmie selektywnym (patrz wyżej).

Przejawy mutyzmu u dzieci psychotycznych

Psychozom dziecięcym często towarzyszy mutyzm całkowity, który nasila się w ostrym stanie chorobowym, a zmniejsza w stanie remisji. Wtedy dzieci mogą wypowiadać pojedyncze słowa, odpowiadać na pytanie: „nie/tak”. Ale takie wypowiedzi zdarzają się rzadko nawet w okresie remisji.

Mutyzm jako objaw choroby psychicznej u dziecka wymaga kompleksowego leczenia klinicznego, w które powinna zostać włączona terapia logopedyczna. Zasady terapii są analogiczne do opisanych w mutyzmie selektywnym, chociaż jej efekty mogą być mniejsze od oczekiwanych, ponieważ zaznacza się silne oddziaływanie pozostałych objawów psychotycznych na kontakt dziecka z otoczeniem.

Mutyzm organiczny

Pod względem objawów, mutyzm organiczny jest podobny do mutyzmu funkcjonalnego. Może występować w postaci częściowego zredukowania ekspresji oralnej lub jej braku. Przyczyną są organiczne uszkodzenia peryferycznych organów mowy lub uszkodzenia mózgu. Peryferyczne dysfunkcje narządów mowy współistniejące z mutyzmem (np. nieprawidłowości w budowie krtani, podniebienia itp.) wymagają leczenia laryngologicznego, inaczej terapia logopedyczna może okazać się mało skuteczna. Podstawowymi zaburzeniami mowy są trudności w poprawnym artykułowaniu dźwięków i praca terapeutyczna powinna być ukierunkowana na ćwiczenia prawidłowej wymowy.

W mutyzmie organicznym, z powodu dysfunkcji mózgu, ograniczenie lub brak ekspresji oralnej występuje na tle innych objawów uszkodzeń centralnego systemu nerwowego, wśród których wymieniane są najczęściej:

Apraksja oralna

Są to zaburzenia w dowolnych ruchach warg i języka wywołane trudnościami w odpowiednim ułożeniu mięśni tych organów. Trudności w praksji oralnej przejawiają się zaburzeniami w wykonywaniu takich czynności, jak: dmuchanie, gwizdanie, wysuwanie języka itp. i mogą występować bez znacznych niedowładów mięśniowych. Artykulacja jest niewyraźna, zamazana, mówienie sprawia dziecku trudności i mutyzm jest konsekwencją takiej sytuacji. Jeżeli ćwiczenia praksji oralnej są skuteczne i przynoszą poprawę, przejawy mutyzmu mogą się wycofywać.

Mutyzm akinetyczny

Występuje na tle patologicznie spowolniałej wszelkiej aktywności ruchowej, co przejawia się brakiem reakcji na wszystkie bodźce ze środowiska (nie tylko werbalne). Reakcje wegetatywne, takie jak: ziewanie, kaszel, mruganie są obecne. Mutyzm nie zawsze jest całkowity, czasami można uzyskać zredukowane odpowiedzi (wypowiadane szeptem). Dziecko z akinezą sprawia wrażenie zmęczonego fizycznie i psychicznie, co przejawia się bardzo wolnym tempem wykonywania nawet krótkich zadań i szybkim rozproszeniem uwagi. Akineza występuje w różnych schorzeniach neurologicznych, a głębokość mutyzmu i efekty terapii logopedycznej zależą od przebiegu choroby.

Mutyzm hiperkinetyczny

Obserwowany jest ogólny niepokój ruchowy przejawiający się w ruchach niecelowych, przymusowych i niekontrolowanych, czasami w postaci ruchów stereotypowych. Są to ruchy całego ciała i rąk utrudniające znacznie wykonanie ruchów celowych. W ekspresji oralnej, zamiast reakcji werbalnej, może pojawiać się krzyk lub głośne nieartykułowane dźwięki. W głębokich stopniach niepokoju ruchowego kontakt z dzieckiem jest bardzo trudny; dziecko może spełniać krótkie polecenia, ale dłuższe ćwiczenia są niemożliwe.

Mutyzm afatyczny

Termin ten jest używany do określenia braku ekspresji werbalnej w głębokiej formie afazji ruchowej. W odróżnieniu od afazji totalnej rozumienie jest zachowane. Mutyzm afatyczny ma na ogół charakter przemijający, a postępowanie terapeutyczne jest takie jak w terapii afazji.

Terapia

W terapii mutyzmu organicznego można stosować podobne postępowanie jak w przypadkach mutyzmu funkcjonalnego (poza przypadkami mutyzmu afatycznego). Należy jednak uwzględniać występowanie innych niż mutyzm organicznych zaburzeń zachowania, które często utrudniają kontakt z dzieckiem i wpływają ujemnie na efekty terapii. Na przykład od dziecka z mutyzmem akinetycznym nie należy oczekiwać szybkiej reakcji i należy wydłużyć czas oczekiwania na odpowiedź. Z kolei u dziecka z mutyzmem hiperkinetycznym trzeba powtarzać polecenia, gdyż dziecko może nie wykonać zadania z powodu rozproszenia uwagi. Należy także pamiętać, że w ostatnim przypadku ćwiczenia poprawnej artykulacji przed lustrem mogą prowadzić do ujemnego efektu tworzenia niekontrolowanych grymasów twarzy dziecka.

Autor: Marzena Mieszkowicz – neurologopeda

Opracowane na podstawie:
Herzyk A. – Afazja i mutyzm dziecięcy. Wybrane zagadnienia diagnozy i terapii; Wydawnictwo PZM, Lublin 1992 r.; s 29 – 35.

źródło: poradnik-logopedyczny.pl